適応障害:ストレス対処法の習得が、再燃予防に重要です。

 

うつ病と並んで、休職の原因疾患として挙げられるこころの病に「適応障害」があります。うつ病と類似する面が多い一方で、より「ストレスへの反応」の側面が強調されています。ここでは、うつ病と似て非なる「適応障害」について、様々な側面から見ていきます。

 

適応障害の定義

  

ストレスに対しての「普通の反応では説明できないほど強い」心理的・行動的な反応のことを指します。DSM-5の診断基準を要約すると、「ストレス因から3か月以内に」「ストレスとは不釣り合いな強さ もしくは社会的・職業的に重大な」情動面または行動面の障害が発生し、「ストレスが終了後6か月未満で症状が十分改善する」ものを指します。

 

普通のストレス反応との違い

  

大きなストレスがかかると、こころの病がなくても「ストレス反応」が起こります。こうした「普通のストレス反応」と、「適応障害」の違いとして、DSM-5では、次のような定義を行っています。(一部改変、次の(1)(2)のいずれか1つ以上を満たす)

(1)(文脈を考慮しても)そのストレスに不釣り合いな程度や強度を持つ著しい苦痛
たとえば、「ミスを1つ冷静に指摘された時に急に落ち込み震えが止まらなくなる」など、ストレス状況に対して、反応が明らかに強く出すぎている場合です。
(2)社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の重大な障害
例としては、ストレスに反応する形で「仕事に行けなくなる」「家事が全くできなくなる」など、社会生活に重要な影響が出る場合です。

この定義を用いると、

  • ●ストレスに対して過敏で(内的要因)、仕事などで強く反応が出てしまう:(1)
  • ●ストレスには過敏ではないが、職場でのストレスが強く(外的要因)、仕事に行けなくなった:(2)

のどちらも、適応障害の定義を満たすことになります。もちろん、治療等を考える際は、この2つでは大きく方向性が変わってきます。

 

適応障害とうつ病との違い

  

適応障害がストレスへの反応の一種である一方、うつ病もまた、ストレスを誘因とすることが多く、また、出現する症状も同様のため、非常に似たものとみなせる面があります。一方、大きな違いは、「ストレスを除いても持続するか」にあります。ストレス反応の一種である適応障害はストレスがなくなれば速やかに改善する一方、脳の不調であるうつ病はすぐには改善しないという違いです。「うつ病」と「適応障害」の典型的な例は、以下のようになります。

  
(典型的なうつ病の例)
  
ストレスのかかる勤務を続けてきたが、半年前から徐々に意欲低下、集中力の低下が出現し、土日も症状が持続した。次第に症状が悪化し、最終的に会社に行けなくなり受診、休職となったが、その後も1か月以上症状が持続した。
  
(典型的な適応障害の例)
  
3週前に転勤。その後、上司との関係で強いストレスを感じ、仕事中気分が浮かず、不安、不眠などが出現。出勤日は症状が持続するが、土曜日から日曜の昼間では症状がなくなる。しかし、月曜になり、会社に行こうとすると吐き気、動悸が続き出勤できず受診。休職が決まったところ、速やかに症状は改善した。

しかし、実際には「仕事のことを考えるのもストレスになる」等、ストレスの複合性などのため、実際にはクリアに判断できない場合が多くあります。

DSM-5の定義においては、(仮にストレス反応であっても)「うつ病の診断基準を満たせば(適応障害でなく)うつ病」となります。つまり、(要点としては)

  • ●うつ病の症状(9個のうち5個以上)が
  • ●2週間以上持続している

場合、「うつ病」になります。この定義では、判別が難しい場合の多くが「うつ病」になる傾向が示唆されますが、次のような場合には(うつ病ではなく)適応障害になります。

 
    (適応障害になる例)
  • ●症状数がうつ病の診断基準を満たさない(9個のうち4個以下)
  • ●症状が連続して2週続かない(仕事が休みの日に改善する、等)

この定義によって、診断は明確に定義できるようになりますが、診断名と対策が必ずしも一致しない場合があるため、注意が必要です。

(診断名と対策が一致しない例)

  

3週前に転勤、その後、上司と相性が合わず抑うつ気分、集中力低下などが出現。休日も仕事のことが頭から離れず症状が持続し、3週後の月曜に会社に行けなくなり受診。休職が決まってから、1週ほどすると、症状がかなり改善した。

→定義上は「うつ病」になるが、実際にはストレス反応(適応障害)的な面が強く、対策もそれに準じた面を重視する必要がある。

 

適応障害の治療について

  

(うつ病の基準を満たさない)適応障害においては、そのもとになるストレスへの対処(ストレス・マネジメント)が治療の柱になります。ここでのポイントは、診断の時に出てきた「ストレスが外的要因か・内的要因か」の点です。それにより、有効性の高いアプローチが異なってきます。

①外的要因(今の環境でのストレス)が強い場合

この場合は、「環境調整」つまり、自分の生活や仕事の環境を変えていくなどして、かかるストレスを減らすことが有効です。

 
    (具体的な環境調整の例)
  • ●仕事の業務量や業務内容の調整
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  • ●残業制限、勤務時間の変更
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  • ●配置転換(仕事内容や仕事環境の調整、復職時も含む)
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  • ●転職(業種・雇用形態の変更も含む)
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  • ●家庭での役割分担の調整(子育て、家事など)
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  • ●ストレスの強い対人関係の調整

②内的要因(ストレスへの過敏性)が強い場合

内的要因が強い場合は、環境調整を行っても、新しい環境での新しいストレスに反応し、再燃してしまう恐れが高くなります。この場合は、ストレス対処の技術を磨くことが有効になります。

 
    (ストレス対処の技術の例)   
  • ●考えのくせの調整(認知療法、認知再構成)
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  • ●対人技術の向上(アサーション、社会生活技能など)
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  • ●自分に合ったストレス対処法をできるだけ見つける
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  • ●生活リズムや日中(休日)活動の改善(行動活性化)
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  • ●自分の状態を感じ取る(マインドフルネス)
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  • ●目標・方向性の設定(コミットメント)
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  • ●運動や健康状態の改善
  

実際には、どちらかの要因が主にはなるのですが、「一方だけ」ではないことが多いです。そのため、環境調整の可能性を検討しつつ、ストレス対処の技術を改善していくことを並行することが有効でしょう。

  

薬物療法に関しては、主な治療法にはなりませんが、治療を助けるために有効になることがあります。不眠や不安を減らすことでストレス対処に有効になる場合や、ストレス要素は大きいが環境調整が難しい場合などには、薬物療法が有効になることがあります。

 

再燃予防のためのリハビリ

  

適応障害で休職を行った場合は、うつ病の場合と比べ、症状は速やかに改善します。ただし、それですぐ復帰すると、再度休職前と同様のストレスがかかり再燃するリスクが高くなります。そのため、適応障害の方の復職に関しては、再燃予防のための「リハビリ」がより重要になります。復帰後に同様のストレスが予想されるなか、どのように対処すれば、ストレスの蓄積からの再燃を防げるか、その技術の習得が重要です。

当院のリワークプログラム「こころリワーク」では、ストレスマネジメントなど、ストレス対処に関する技術の習得を目指したプログラムに重点を置いており、適応障害の方へのリハビリとしても機能するよう心掛けています。

 

補足:発達障害と適応障害

  

近年、適応障害の内的要因の一つとして、発達障害(ADHD、自閉症スペクトラム)の存在が指摘されることが増えてきました。こだわりや集中のしにくさなどの「生まれながらの特性」と、社会生活や学校生活で求められる技術(時間厳守、場の空気を読む等)の相性の悪さ、およびストレス時の対処の苦手さ(失敗にこだわり気分転換できない等)が相まって、ストレスが蓄積し、うつ症状などから勤務困難・不登校などに至ってしまうことが見られます。環境調整やストレス対処法の強化のみでは改善が難しい場合の背景に、こうした発達障害が見られることがあります。

  

その場合は、専門的な診察による診断確定と特性に合わせた生活訓練などが有効になります。(ADHDには有効な薬があります)また、生活訓練等でのカバーが難しい場合は、障害者雇用などの社会保障を検討する方法もあります。そのため、環境調整やストレス対処の努力を行っても適応障害を反復する場合は、発達障害の可能性を検討することが重要になると思われます。